Schwan­ger­schaft bei rheu­ma­ti­schen Er­kran­kun­gen

Etwa 1-3 % der Be­völ­ke­rung lei­det an ei­ner rheu­ma­ti­schen Er­kran­kung, und dar­un­ter sind na­tür­lich auch Frau­en, die schwan­ger wer­den wol­len oder es schon sind. Un­si­cher­hei­ten gibt es dann oft, ob und wel­che Kom­pli­ka­tio­nen zu be­fürch­ten sind, wel­che der Me­di­ka­men­te noch wei­ter­hin ge­nom­men wer­den dür­fen und wel­che schäd­lich für das Un­ge­bo­re­ne sind.

Mög­lichst lang­fris­ti­ge Pla­nung der Schwan­ger­schaft

Das wich­tigs­te Kri­te­ri­um für eine mög­lichst pro­blem­freie Schwan­ger­schaft und Ge­burt ist eine lang­fris­ti­ge Vor­be­rei­tung. Als Pa­ti­en­tin soll­ten Sie Ih­ren Kin­der­wunsch schon äus­sern, be­vor die Ein­stel­lung auf be­stimm­te Me­di­ka­men­te er­folgt. Denn ei­ni­ge Wirk­stof­fe kön­nen den Ei­sprung ver­hin­dern. An­de­re Sub­stan­zen müs­sen ei­ni­ge Mo­na­te vor der ge­plan­ten Emp­fäng­nis ab­ge­setzt wer­den, um Lang­zeit­wir­kun­gen auf das Kind aus­zu­schlies­sen. 

Eine Schwan­ger­schaft soll­te zu­dem op­ti­ma­ler­wei­se in eine ru­hi­ge Krank­heits­pha­se fal­len.

Die ver­schie­de­nen rheu­ma­ti­schen Er­kran­kun­gen

• Rheu­ma­toi­de Ar­thri­tis (RA): Be­trof­fen sind bei die­ser Rheu­ma­form v.a. die Ge­len­ke der Hän­de und Füs­se (Ge­lenk­rheu­ma). Bei Frau­en, de­ren Er­kran­kung gut ein­ge­stellt ist, tritt oft in der Schwan­ger­schaft eine ein­drück­li­che Ver­bes­se­rung der Sym­pto­me ein, die meist schon im ers­ten Drit­tel be­ginnt und er­fah­rungs­ge­mäss auch in nach­fol­gen­den Schwan­ger­schaf­ten be­ob­ach­tet wird. Um­ge­kehrt kann es - sel­te­ner - auch zu Krank­heits­schü­ben kom­men, vor al­lem wenn die Er­kran­kung vor der Emp­fäng­nis ak­tiv war und Me­di­ka­men­te in der Schwan­ger­schaft ab­ge­setzt wur­den.  In den ers­ten drei bis sechs Mo­na­ten nach der Ge­burt muss mit ei­nem Wie­der­auf­flam­men der Ar­thri­tis ge­rech­net wer­den, und dies un­ab­hän­gig da­von, ob noch ge­stillt wird oder die Mens­trua­ti­on schon wie­der ein­ge­setzt hat. Die RA er­höht nicht das Ri­si­ko für Fehl­ge­bur­ten oder Früh­ge­bur­ten, kann aber das Ge­burts­ge­wicht des Kin­des ver­min­dern. Ei­ner va­gi­na­len Ent­bin­dung steht nichts im Wege.

• Spon­dy­l­i­tis an­kyl­ans (SA): Die Be­schwer­den bei die­ser rheu­ma­ti­schen Er­kran­kung blei­ben meist un­ver­än­dert in der Schwan­ger­schaft; erst im letz­ten Drit­tel kann eine Bes­se­rung ein­tre­ten. Kon­trol­liert wer­den muss, ob es zu ei­ner be­hand­lungs­be­dürf­ti­gen Kom­pli­ka­ti­on am Auge, der aku­ten Uvei­tis (Iri­tis, Iri­do­zy­kli­tis) kommt. Der Schwan­ger­schafts­ver­lauf selbst ist aber bei an­ky­lo­sie­ren­der Spon­dy­l­i­tis nor­ma­ler­wei­se un­pro­ble­ma­tisch. Die Ge­burt ist auch bei ak­ti­ver Ar­thri­tis oder ei­ner Ver­stei­fung der Be­cken­ge­len­ke auf nor­ma­lem Wege, also va­gi­nal, mög­lich, so­fern das Kind nicht zu gross ist. Mög­li­cher­wei­se muss aber auf eine PDA (Epi­du­ral­an­äs­the­sie) ver­zich­tet wer­den. Vier bis zwölf Wo­chen nach der Ge­burt kommt es bei den meis­ten Frau­en zu ei­ner Ver­schlim­me­rung der Be­schwer­den.

• Sys­te­mi­scher Lu­pus ery­the­ma­to­des (SLE, Schmet­ter­lings­er­kran­kung): Der "Lu­pus" ist eine schub­wei­se ver­lau­fen­de, chro­nisch-ent­zünd­li­che Au­to­im­mun-Er­kran­kung mit Be­fall zahl­rei­cher Or­ga­ne. Ge­lenk­be­schwer­den sind häu­fig das ers­te Sym­ptom, die schmet­ter­lings­för­mi­ge Rö­tung an Wan­gen und Na­sen­rü­cken das auf­fal­lends­te Zei­chen. Schwan­ger­schafts­kom­pli­ka­tio­nen sind et­was häu­fi­ger (Fehl­ge­bur­ten, in­trau­te­ri­ne Wachs­tums­stö­run­gen und Früh­ge­bur­ten).  In den letz­ten Jah­ren hat sich ge­zeigt, dass die Fort­füh­rung der The­ra­pie mit Hy­dro­xychlo­ro­quin das Schwan­ger­schafts­er­geb­nis ver­bes­sert.  Wäh­rend der Schwan­ger­schaft und auch im Wo­chen­bett kann die Er­kran­kung ei­nen neu­en Schub be­kom­men, v.a. wenn zu Be­ginn der Schwan­ger­schaft eine ak­ti­ve Pha­se schon be­stand. Als ein wich­ti­ger Ri­si­ko­fak­tor für Schü­be wur­de das Ab­set­zen ei­ner An­ti­ma­la­ria­mit­tel­the­ra­pie iden­ti­fi­ziert. Des­halb wird heu­te ge­ra­ten, An­ti­ma­la­ria­mit­tel in der Schwan­ger­schaft nicht ab­zu­set­zen.  Frü­her hat man LSE-Pa­ti­en­tin­nen mit Nie­ren­ent­zün­dung (Lu­pus-Ne­phri­tis) von ei­ner Schwan­ger­schaft ab­ge­ra­ten. Dazu be­steht heu­te kein Grund mehr, vor­aus­ge­setzt, die Nie­ren­funk­ti­on und der Blut­druck sind in Ord­nung. Al­ler­dings be­steht ein er­höh­tes Ri­si­ko für eine Prä­eklamp­sie, wes­halb eng­ma­schi­ge Kon­trol­len not­wen­dig sind. Ein Nie­ren­schub ist zu­dem sehr schwer von ei­ner Prä­eklamp­sie zu un­ter­schei­den, muss aber an­ders be­han­delt wer­den.  Bei LSE-Pa­ti­en­tin­nen mit Ro- und La-An­ti­kör­pern im Blut kön­nen die­se vor­ge­burt­lich auf das Kind über­tra­gen wer­den und zu ei­nem ne­o­na­ta­len Lu­pus­syn­drom füh­ren, was al­ler­dings sehr sel­ten ist. Ein wei­te­rer Son­der­fall sind SLE-Schwan­ge­re mit dem An­ti­phos­pho­li­pid­syn­drom, die zu Throm­bo­sen, Fehl­ge­bur­ten und Früh­ge­bur­ten nei­gen. Dann ist even­tu­ell eine Be­hand­lung mit dem Blut­ver­dün­ner He­pa­rin und mit nied­rig do­sier­ter Ace­tyl­sa­li­cyl­säu­re not­wen­dig.
  

• Sys­te­mi­sche Skle­ro­se (SS): Da die Er­kran­kung meist erst um das 40. Le­bens­jahr be­ginnt, ist eine Schwan­ger­schaft bei SS-Pa­ti­en­tin­nen eher sel­ten. So­lan­ge kei­ne pul­mo­na­le Hy­per­ten­si­on (Lun­gen­hoch­druck) oder Nie­ren­er­kran­kung vor­liegt, gibt es kei­nen Grund, der ge­gen ei­nen Kin­der­wunsch spricht. Die Schwan­ge­re soll­te dann aber eng­ma­schig über­wacht wer­den, weil be­stehen­de Sym­pto­me (z.B. der Öso­pha­gus-Re­flux) sich ver­stär­ken kön­nen.  
  

Wel­che Me­di­ka­men­te ge­gen Rheu­ma sind in der Schwan­ger­schaft er­laubt?

Für die Ein­nah­me von Me­di­ka­men­ten wäh­rend der Schwan­ger­schaft gilt grund­sätz­lich "so we­nig wie mög­lich, so viel wie nö­tig", aus­ser­dem mög­lichst nur Ein­zel­sub­stan­zen:

• Nicht­ste­ro­ida­le An­ti­rheu­ma­ti­ka (NSAR): Prä­pa­ra­te wie Ace­tyl­sa­li­cyl­säu­re (As­pi­rin, ASS), Ibu­pro­fen oder Di­clo­fe­nac soll­ten sechs bis acht Wo­chen vor der Ge­burt ab­ge­setzt wer­den, da sie Aus­wir­kun­gen auf das fe­ta­le Herz (Ver­en­gung des Duc­tus Bo­tal­li) und die fe­ta­le Urin­pro­duk­ti­on ha­ben.

• Glu­ko­kor­ti­kos­te­roi­de (Cor­ti­son): Die Ta­ges­do­sis soll­te so nied­rig wie mög­lich sein, weil sonst die Ne­ben­wir­kun­gen zu stark sind - auf Mut­ter (Blut­hoch­druck, Prä­eklamp­sie, Dia­be­tes mel­li­tus) und Kind (nied­ri­ges Ge­burts­ge­wicht). Stil­len ist un­be­denk­lich auch bei hö­he­ren Ste­roid­do­sen. Bei Do­sen bis zu 10 mg/Tag lag die über die Mut­ter­milch auf­ge­nom­me­ne Men­ge un­ter der Nach­weis­gren­ze. 

• Ba­sis­the­ra­peu­ti­ka: An­ti­ma­la­ria­mit­tel und Sul­pha­sa­la­zin kön­nen im Not­fall ( SLE und sehr ak­ti­ve RA) wei­ter ge­nom­men wer­den. Hy­dro­xychlo­ro­quin und Im­mun­sup­pres­si­va wie Aza­thio­prin, Ta­cro­li­mus und Cy­clo­spo­rin, auch nied­rig do­sier­tes As­pi­rin kön­nen wäh­rend der Schwan­ger­schaft und Still­zeit un­be­denk­lich ein­ge­setzt wer­den, so­gar im ers­ten Schwan­ger­schafts­drit­tel. Gold und Le­fluno­mid soll­te nicht mehr ein­ge­setzt wer­den.

• TNF-Hem­mer (TNF-α-In­hi­bi­to­ren): Sie sind noch zu neu, um ab­schlies­send be­ur­teilt zu wer­den. Bei Kin­der­wunsch schei­nen sie die bes­te The­ra­pie­form zu sein, sie soll­ten aber dann vor­sichts­hal­ber bei Ein­tre­ten ei­ner Schwan­ger­schaft ab­ge­setzt wer­den.

• Zy­to­sta­ti­ka, DMARDs bzw. Im­mun­sup­pres­si­va: Me­tho­trex­at, My­co­phe­nol­säu­re und Cy­clo­phos­pha­mid müs­sen spä­tes­tens drei Mo­na­te vor ei­ner ge­plan­ten Schwan­ger­schaft ab­ge­setzt wer­den. Nach Ab­set­zen von Me­tho­trex­at soll­te Fol­säu­re in hö­he­rer Do­sis (1 mg/Tag) bis in die Früh­schwan­ger­schaft ein­ge­nom­men wer­den.