Un­ge­woll­te Kin­der­lo­sig­keit, neue As­pek­te

swiss­mom: Wann sol­len Paa­re die Kin­der­wunsch-Sprech­stun­de auf­su­chen?

Prof. Dr. med. Mi­cha­el von Wolff:  Wenn eine Schwan­ger­schaft in­ner­halb von ei­nem Jahr nicht ein­tritt, ist der Be­such zu­nächst bei ei­nem Gy­nä­ko­lo­gen zu emp­feh­len. Da oft nur Er­läu­te­run­gen hin­sicht­lich des bes­ten Zeit­punkts für den Ge­schlechts­ver­kehr oder ein­fa­che Ab­klä­run­gen ge­nü­gen, ist ein Be­such in ei­nem Kin­der­wun­sch­zen­trum meis­tens noch nicht er­for­der­lich. Soll­te eine Schwan­ger­schaft wei­ter­hin aus­blei­ben oder der Gy­nä­ko­lo­ge eine re­le­van­te Ein­schrän­kung der Fer­ti­li­tät des Paa­res fest­stel­len, so ist der Be­such ei­nes Kin­der­wun­sch­zen­trums si­cher­lich sinn­voll. In be­stimm­ten Si­tua­tio­nen, z.B. wenn die Frau bald 40 Jah­re alt wird oder eine En­do­me­trio­se oder eine an­der­wei­ti­ge, frucht­bar­keits­min­dern­de Er­kran­kung vor­liegt oder wenn ver­früh­te Wech­sel­jah­re dro­hen, dann ist der Be­such bei ei­nem Kin­der­wunsch­spe­zia­lis­ten schon we­sent­lich früh­zei­ti­ger zu er­wä­gen.

swiss­mom: Was sind häu­fi­ge Ur­sa­chen?

Prof. Dr. med. Mi­cha­el von Wolff:  Ganz grob ge­sagt lie­gen die Ur­sa­chen bei gut ei­nem Drit­tel der Fäl­le bei der Frau, bei knapp ei­nem Drit­tel der Fäl­le bei dem Mann und bei ei­nem Drit­tel fin­det sich eine Ur­sa­che bei bei­den Part­nern. Bei der Frau kön­nen Hor­mon­stö­run­gen dazu füh­ren, dass der Ei­sprung aus­bleibt, was sich meist in un­re­gel­mäs­sig auf­tre­ten­den Pe­ri­oden­blu­tun­gen äus­sert. Bak­te­ri­el­le In­fek­tio­nen der Ge­bär­mut­ter und der Ei­lei­ter, die von der Frau oft gar nicht be­merkt wer­den, kön­nen zu ei­ner Schä­di­gung der Ei­lei­ter oder zu Ver­kle­bun­gen an den Ei­er­stö­cken füh­ren. Glei­ches gilt für die En­do­me­trio­se. Zys­ten der Ei­er­stö­cke stö­ren die Ei­zell­rei­fung und den Ei­sprung und Myo­me der Ge­bär­mut­ter be­ein­flus­sen die Ein­nis­tung des Em­bry­os. We­sent­lich ist auch das Al­ter der Frau. Ab ei­nem Al­ter von 35 Jah­ren sinkt die Frucht­bar­keit lang­sam und ab ca. 40 Jah­re sehr schnell ab. Beim Mann ist die häu­figs­te Ur­sa­chen eine Ein­schrän­kung der Sa­men­qua­li­tät. Ob­wohl Ni­ko­tin, Al­ko­hol und Dro­gen meist als Ur­sa­chen ge­nannt wer­den, ist de­ren Be­deu­tung aber be­grenzt. In den meis­ten Fäl­len fin­det sich kei­ne Ur­sa­che, so dass auch eine Bes­se­rung des Sper­mio­gramms in den meis­ten Fäl­len nicht mög­lich ist. Nicht sel­ten liegt die Ur­sa­che auch in ei­ner Erek­ti­ons- oder Eja­ku­la­ti­ons­stö­rung.

swiss­mom: Ein wich­ti­ger Punkt ist das Re­pro­duk­ti­ons­ver­hal­ten in der west­li­chen Ge­sell­schaft: El­tern­schaft wird zu­neh­mend oft erst nach vie­len Jah­ren der Ver­hü­tung ge­plant. Was be­deu­tet dies für die Frucht­bar­keit? Wel­ches Al­ter wäre das idea­le, um El­tern­schaft zu pla­nen?

Prof. Dr. med. Mi­cha­el von Wolff:  Ab ei­nem Al­ter von 35 Jah­ren sinkt die Frucht­bar­keit lang­sam und ab ca. 40 Jah­ren sehr schnell ab. Die Ur­sa­chen lie­gen nicht nur in dem zu­neh­men­den Al­ter der Ei­zel­len, de­ren Tei­lungs­fä­hig­keit mit dem Al­ter ab­nimmt, son­dern auch in der stei­gen­den Wahr­schein­lich­keit von an­de­ren frucht­bar­keits­min­dern­den Ver­än­de­run­gen. So steigt mit dem Al­ter die Wahr­schein­lich­keit an, eine En­do­me­trio­se, Myo­me oder auch eine In­fek­ti­on der Ei­lei­ter zu ent­wi­ckeln. Auf­grund des­sen soll­te idea­ler­wei­se eine Schwan­ger­schaft spä­tes­tens mit 35 Jah­ren an­ge­strebt wer­den. Soll­te dies in die­sem Al­ter nicht mög­lich und un­ge­wünscht sein, so kann der Frau­en­arzt - mit Ein­schrän­kun­gen - die Funk­ti­on der Fort­pflan­zungs­or­ga­ne be­ur­tei­len und der Frau bei der Ent­schei­dung hel­fen, ob noch ei­ni­ge Jah­re zu­ge­war­tet wer­den kann. Bei Män­nern spielt die Be­deu­tung des Le­bens­al­ters für de­ren Frucht­bar­keit zwar auch eine Rol­le, die­se ist im Ver­gleich zur Frau je­doch we­sent­lich ge­rin­ger.

swiss­mom: Wel­che eta­blier­ten Rou­ti­ne­tech­ni­ken zur Ste­ri­li­sa­ti­ons­be­hand­lung gibt es? Kön­nen Sie sie kurz er­klä­ren?

Prof. Dr. med. Mi­cha­el von Wolff:  Bei ei­ner Stö­rung des Ei­sprungs kom­men Hor­mon­ta­blet­ten oder Hor­mon­sprit­zen zum Ein­satz. Auch wenn vie­le Frau­en vor Sprit­zen zu­rück­schre­cken, so sind die­se Be­hand­lun­gen bei ei­nem feh­len­den Ei­sprung weit­ge­hend harm­los und oft sehr er­folg­reich. Die Schwan­ger­schafts­ra­te liegt bei bis zu 30% pro Mo­nats­zy­klus. Für den Fall, dass die Sa­men­qua­li­tät leicht oder mo­de­rat ein­ge­schränkt ist, kommt eine so­ge­nann­te in­trau­te­ri­ne In­se­mi­na­ti­on (IUI) zum Ein­satz. Da­bei wird zu­nächst der Zeit­punkt des Ei­sprungs mit Hil­fe von Ul­tra­schall- und Blut­un­ter­su­chun­gen be­stimmt. Der Mann gibt dann eine Sa­men­pro­be ab und die bes­ten Sper­mi­en wer­den her­aus­ge­fil­tert. Die­se Sper­mi­en kön­nen dann voll­kom­men schmerz­frei di­rekt in die Ge­bär­mut­ter ge­spritzt wer­den. Die Er­folgs­chan­cen lie­gen bei bis zu 20% pro In­se­mi­na­ti­on, d.h. pro  Mo­nats­zy­klus. Bei­de ge­nann­ten Ver­fah­ren wer­den bei bis zu 12 (Hor­mon­sti­mu­la­ti­on) und 3 (IUI) Ver­su­chen von der Kran­ken­kas­se bei Frau­en bis zum Al­ter von 40 Jah­ren be­zahlt. Lie­gen schwer­wie­gen­de Stö­run­gen der Frucht­bar­keit vor, so kann eine künst­li­che Be­fruch­tung (In vi­tro Fer­ti­li­sa­ti­on, IVF) er­wo­gen wer­den. Da­bei wird in der Re­gel mit Hil­fe von Hor­mon­sprit­zen das Wachs­tum vie­ler Ei­bläs­chen an­ge­regt und de­ren Ei­zel­len un­ter Nar­ko­se ab­ge­saugt. In vi­tro, d.h. aus­ser­halb des Kör­pers, wer­den die Ei­zel­len be­fruch­tet. Dies ge­schieht oft durch das Ein­sprit­zen ei­nes Sper­mi­ums, die in­tra­zy­to­plas­ma­ti­sche Sper­mien­in­jek­ti­on, ICSI. 2-3 Tage nach der Be­fruch­tung wer­den 1-3 Em­bryo­nen schmerz­los durch die Mut­ter­mund in die Ge­bär­mut­ter­höh­le ein­ge­spritzt. Die üb­ri­gen be­fruch­te­ten Ei­zel­len wer­den zu­nächst ein­ge­fro­ren. Meist kön­nen pro IVF-Be­hand­lung ein­mal zwei fri­sche und ein­mal zwei zu­vor ein­ge­fro­re­ne Em­bryo­nen trans­fe­riert wer­den. In die­sem Fall dau­ert die Be­hand­lung 3 Mo­na­te mit ei­ner Ge­samt­schwan­ger­schafts­chan­ce je nach Al­ter der Frau von ma­xi­mal 50%. Die Kos­ten wer­den in der Schweiz nicht von der Kran­ken­kas­se über­nom­men und lie­gen in der dar­ge­stell­ten Kon­stel­la­ti­on je nach Zen­trum bei ca. CHF 8.000.- bis 10.000.-.

swiss­mom: Die Ber­ner Uni­ver­si­täts­frau­en­kli­nik bie­tet neue, in­no­va­ti­ve Be­hand­lungs­for­men an, wel­che?

Prof. Dr. med. Mi­cha­el von Wolff:  Wir bie­ten eine ganz alte Be­hand­lungs­form an, durch die sei­ner­zeit auch das ers­te IVF-Kind ge­zeugt wur­de. Durch jah­re­lan­ge Op­ti­mie­run­gen und den Ein­satz von z.T. ei­ge­nen Tech­ni­ken ha­ben wir das Ver­fah­ren so­weit ver­bes­sern kön­nen, dass es bei vie­len Frau­en zum ei­nen hin­sicht­lich der Er­folgs­ra­te eine Al­ter­na­ti­ve zum nor­ma­len IVF dar­stellt. Zum an­de­ren lie­gen die Kos­ten pro er­ziel­ter Schwan­ger­schaft oft so­gar un­ter de­nen ei­ner nor­ma­len IVF. Die­ses Ver­fah­ren wird oft Na­tu­ral Cy­cle-IVF ge­nannt, da der na­tür­li­che Mens­trua­ti­ons­zy­klus er­hal­ten bleibt. Da wir aber zur Stei­ge­rung der Wirk­sam­keit ver­schie­de­ne zu­sätz­li­che Ver­fah­ren an­wen­den, ha­ben wir ei­nen ei­ge­nen Na­men ge­prägt und nen­nen in Bern die Ge­samt­heit un­se­rer Ver­fah­ren „IVF-Na­tu­rel­le“.

swiss­mom: Na­tu­ral Cy­cle IVF/IVF-Na­tu­rel­le, die künst­li­che Be­fruch­tung ohne Hor­mo­ne, ist dies ein Mei­len­stein der Frucht­bar­keits­be­hand­lung mit we­ni­ger Ri­si­ken?

Prof. Dr. med. Mi­cha­el von Wolff:  Der Be­griff „Mei­len­stein“ ist si­cher­lich über­trie­ben. Auch ein IVF mit Hor­mo­nen kann bei der nö­ti­gen Vor­sicht sehr ri­si­ko­arm durch­ge­führt wer­den. Die Angst vie­ler Frau­en vor Hor­mo­nen ist bei ei­ner IVF-Be­hand­lung auch un­be­grün­det. Die Hor­mo­ne sind in der Re­gel harm­los. So­mit ist die Furcht vor Hor­mo­nen eine schlech­te Mo­ti­va­ti­on für eine sol­che Be­hand­lung. Der Vor­teil liegt in der Ein­fach­heit, Schnel­lig­keit und ggf. den ge­rin­ge­ren Kos­ten des Ver­fah­rens, wo­durch der Be­hand­lungs­stress deut­lich ab­nimmt. Auch kön­nen in der Re­gel kei­ne Mehr­lin­ge ent­ste­hen. Al­ler­dings trifft all dies nur dann zu, wenn sich ein Zen­trum auf die­se Tech­ni­ken spe­zia­li­siert hat, da der Er­folg ent­schei­dend von der Er­fah­rung ab­hängt. Auch ist die­se Tech­nik nur für Frau­en mit ei­nem re­gel­mäs­si­gen Mens­trua­ti­ons­zy­klus ge­eig­net.

swiss­mom: Kommt die "Na­tu­ral Cy­cle IVF/IVF-Na­tu­rel­le" ganz ohne Me­di­ka­men­te aus?

Prof. Dr. med. Mi­cha­el von Wolff:  Theo­re­tisch kom­men die­se Tech­ni­ken ganz ohne Hor­mo­ne aus. Al­ler­dings sind bei der Ver­mei­dung jeg­li­cher Hor­mo­ne zum ei­nen die Er­folgs­ra­ten zu ge­ring. Auf­grund des­sen wer­den meis­tens Hor­mo­ne zum Aus­lö­sen des Ei­sprungs und zur Un­ter­stüt­zung der Gelb­kör­per­pha­se ver­ab­reicht. Wir ge­ben z.T. noch Me­di­ka­men­te, um den Ei­sprung bes­ser kon­trol­lie­ren zu kön­nen. 

swiss­mom: Muss man durch das Weg­las­sen ei­ner hor­mo­nel­len Vor­be­rei­tung mit ei­ner ge­rin­ge­ren Er­folgs­ra­te rech­nen?

Prof. Dr. med. Mi­cha­el von Wolff: Die Fra­ge ist die, wie man die Er­folgs­ra­te de­fi­niert. Schwan­ger­schafts­ra­te pro ge­zahl­ter Sum­me, pro Be­hand­lungs­zy­klus, pro Be­han­dungs­dau­er? Bei jun­gen Frau­en kann die Be­hand­lung mit ei­nem IVF-Na­tu­rel­le bis zum Ein­tritt ei­ner Schwan­ger­schaft et­was län­ger als bei ei­nem nor­ma­len IVF dau­ern. Ob eine re­le­van­te Kos­ten­er­spar­nis bei jun­gen Frau­en mög­lich ist, hängt von der in­di­vi­du­el­len Si­tua­ti­on ab. Bei Frau­en, die nur we­ni­ge Ei­zel­len bei ei­ner nor­ma­len IVF bil­den, kön­nen die Kos­ten bei ei­nem ähn­li­chen Zeit­auf­wand tat­säch­lich deut­lich nied­ri­ger sein.

swiss­mom: Wie gut sind die Er­folgs­ra­ten im All­ge­mei­nen?

Prof. Dr. med. Mi­cha­el von Wolff: Die Kos­ten für die re­gu­lä­ren Ste­ri­li­täts­tech­ni­ken wur­den be­reits oben ge­nannt. Die Er­folgs­ra­ten bei ei­nem Na­tu­ral Cy­cle-IVF / IVF-Na­tu­rel­le hän­gen stark von der Er­fah­rung des Zen­trums ab. Wir er­rei­chen in­zwi­schen mit die­sen Ver­fah­ren je­den 2. Mo­nat ei­nen Trans­fer von ei­nem Em­bryo mit ei­ner Schwan­ger­schafts­ra­te von 30% pro Trans­fer (2010).

swiss­mom: Wie hoch sind die Kos­ten ei­ner Ste­ri­li­täts­be­hand­lung und über­nimmt sie die Kran­ken­kas­se?

Prof. Dr. med. Mi­cha­el von Wolff:  Die Kos­ten für die re­gu­lä­ren Ste­ri­li­täts­tech­ni­ken wur­den be­reits bei der Be­ant­wor­tung der ers­ten Fra­ge ge­nannt. Bei dem in Bern durch­ge­führ­ten IVF-Na­tu­rel­le lie­gen die Kos­ten für ei­nen Zy­klus, in dem kein Trans­fer ge­lingt, bei CHF 450,- und in ei­nem Zy­klus mit ei­nem Trans­fer bei ins­ge­samt 1900,-. Die Kos­ten pro er­ziel­ter Schwan­ger­schaft lie­gen so­mit ge­mäss un­se­rer Kal­ku­la­tio­nen durch­schnitt­lich ca. 1/3 un­ter de­nen bei ei­ner nor­ma­len IVF.   

swiss­mom: Wel­che mög­li­che Me­tho­den sind in Zu­kunft für eine Ste­ri­li­sa­ti­ons­be­hand­lung denk­bar bzw. wie kön­nen sich Frau­en in Zu­kunft ihre Frucht­bar­keit auf­recht er­hal­ten, um auch nach vier­zig ein­fach schwan­ger zu wer­den?

Prof. Dr. med. Mi­cha­el von Wolff:  Die Me­di­zin ist im Be­reich der Ste­ri­li­täts­dia­gnos­tik und –the­ra­pie schon weit aus­ge­reizt. Bahn­bre­chen­de In­no­va­tio­nen  sind nicht mehr zu er­war­ten. Auch gibt es kei­ne Mög­lich­kei­ten, die Frucht­bar­keit auf­recht zu er­hal­ten. Si­cher­lich ist es sinn­voll, bei ei­nem Le­bens­plan, der eher eine Schwan­ger­schaft mit Ende 30 vor­sieht, Mit­te 30 durch den Gy­nä­ko­lo­gen Ge­bär­mut­ter und Ei­er­stö­cke un­ter­su­chen zu las­sen. Ein gu­ter Un­ter­su­chungs­be­fund kann aber nicht dar­über hin­weg­täu­schen, dass trotz­dem die Ei­zel­len äl­ter wer­den und da­mit die Schwan­ger­schafts­chan­cen sin­ken. Der Trend aus den USA, Ei­zel­len oder gar Ei­er­stock­ge­we­be für ei­nen spä­te­ren Kin­der­wunsch ein­zu­frie­ren, ist hei­kel. Die Chan­cen, da­mit spä­ter schwan­ger zu wer­den, sind ent­we­der sehr ge­ring oder es müs­sen der­art vie­le Sti­mu­la­tio­nen und Ei­zel­len­nah­men ge­macht wer­den, dass die Kos­ten meh­re­re zehn­tau­send Fran­ken be­tra­gen wür­den. Letzt­lich kann ge­ne­rell emp­foh­len wer­den, den Kin­der­wunsch nicht spä­ter als mit Mit­te 30 in An­griff zu neh­men.