Ohrentzündung: Antibiotika sofort?

Bei einer otoskopisch gesicherten (d.h. der äussere Gehörgang und das Trommelfell wurden mit einem Gerät betrachtet), akuten Mittelohrentzündung profitieren Kleinkinder von einer sofortigen Antibiotikatherapie, die in einer randomisierten klinischen Studie, veröffentlicht im New England Journal of Medicine, aber häufig mit Nebenwirkungen verbunden war. Der Einsatz der Medikamente ist daher nicht unumstritten.

Die akute Otitis media ist die häufigste bakterielle Infektion im Kindesalter und gehörte zu den häufigsten Ursachen für Krankenhausaufenthalte, bevor es Antibiotika gab. Komplikationen wie die Mastoiditis (Infektion im Warzenfortsatz des Schläfenknochens) und eitrige Hirninfektionen waren zu Recht gefürchtet.

Diese Erkrankungen werden heute nur noch selten gesehen, wofür Jerome Klein von der Boston University School of Medicine vier Gründe anführt:

Zum einen wurden die meisten Kinder früher mangels effektiver Antibiotika mit Hausmitteln behandelt. Die Ärzte bekamen nur die schweren Verläufe zu sehen, was die Erkrankung bedrohlicher erscheinen lässt, als sie ist.
Zweitens wird die Diagnose längst nicht mehr so streng gestellt. Früher wurde ein Durchbruch oder Einschnitt des Trommelfells gefordert, heute werde die Diagnose häufig von Ärzten gestellt, die in der Otoskopie wenig erfahren sind, was eine Überdiagnose und -therapie zur Folge hat.
Drittens hat es laut Klein einen Wandel bei den Erregern gegeben: Die Gruppe A-Streptokokken, die eine schwere Mittelohrentzündung auslösen, wurden weitgehend abgelöst von Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis mit einem relativ milden Verlauf der Infektion.
Und schliesslich gibt es heute eine Vielzahl von Antibiotika – in den USA sind 19 Wirkstoffe für die Indikation zugelassen – die von den Herstellern entsprechend beworben werden.

Der zu häufige Einsatz von Antibiotika und die Sorge um die Förderung von Resistenzen hat die Fachgesellschaften in den letzten Jahren bewogen, eine in den Niederlanden erprobte abwartende Therapie zu empfehlen, bei der die Kinder zunächst mit Schmerzmitteln und abschwellenden Nasensprays oder -tropfen zu behandeln sind und der Einsatz von Antibiotika auf jene Kinder beschränkt wird, bei denen es in den ersten Tagen nicht zu einer Besserung kommt.

Die Wirksamkeit dieser abwartenden Haltung wurde jedoch infrage gestellt. In einer randomisierten Studie verglich man daraufhin den Einsatz von Antibiotika mit Placebos (wirkstofflosen Mitteln). Die Kinder im Alter von 6 bis 35 Monaten wurden von Beginn an mit Antibiotika therapiert. Es wurden indes strikte Diagnosekriterien festgesetzt. Neben den typischen Symptomen (Ohrenschmerzen, Fieber oder auch respiratorische Symptome) musste durch eine eine pneumatische Otoskopie eine Vorwölbung, eine verminderte oder fehlende Beweglichkeit, eine Farbänderung oder ein Flüssigkeitsspiegel des Trommelfells dokumentiert worden sein. Gefordert wurden drittens entzündliche Zeichen des Trommelfels wie Rötung, Gefässzeichnung oder gelbliche Verfärbungen. Diese engen Kriterien waren der Hauptgrund, warum von anfangs 1.062 Kindern nur 322 in die Studie aufgenommen wurden.

Unter diesen hoch selektiven Bedingungen erwies sich die Antibiotikabehandlung mit Amoxicillin/Clavulansäure als dreimal effektiver als die Placebobehandlung. Die Nachteile bestanden in einer erhöhten Rate von Nebenwirkungen: Jedes zweite Kind entwickelte unter der Antibiotikatherapie eine Durchfallerkrankung, jedes zehnte Kind bekam einen Ausschlag. Deshalb sind auch aus Sicht der Autoren weitere Untersuchungen notwendig, um die Antibiotika gezielter als bisher einzusetzen.

Aus der Forschung: P. A. Tähtinen et al.: N Engl J Med 2011; 364:116-126