Probleme mit dem Sauber- und Trockenwerden

Der Dreieinhalbjährige macht sein grosses Geschäft immer nur in die Windel, obschon er längst weiss, wozu die Toilette gut ist? Die Vierjährige vergisst sich öfters mal im Spiel und steht dann plötzlich mit nasser Hose da? Für viele Eltern ist der Fall klar: Da muss man sofort handeln, sonst lernt das Kind das nie. Doch was hilft wirklich - und wann liegt eine Störung vor?

Wann spricht man von einer Störung?

Der Weg von den ersten Versuchen auf dem "Häfeli" bis zur perfekten Kontrolle von Darm und Blase ist zuweilen von Rückfällen gezeichnet. Da kommt schnell einmal die Sorge auf, bei der Sauberkeitsentwicklung sei etwas schiefgelaufen. Suchen Eltern Rat bei der Kinderärztin, sind sie oft erstaunt, dass diese erst einmal zu Zuwarten und Gelassenheit rät. Vergisst sich beispielsweise ein Vierjähriges immer mal wieder im Spiel, besteht aus ärztlicher Sicht kein Grund zur Sorge. Die Erkenntnis, wie viel Zeit noch bleibt, wenn sich die Blase meldet, muss bei einem Kind in dem Alter erst noch heranreifen. Und wer lässt sich denn schon gerne aus einem spannenden Spiel reissen, nur um auf die Toilette zu rennen?

Aus fachlicher Sicht ist klar definiert, wann eine vertiefte Abklärung notwendig ist:

• Wenn ein Kind im Alter von vier Jahren über mehrere Monate mindestens einmal pro Monat einkotet. Medizinische Ursachen müssen zuvor ausgeschlossen worden sein.

• Wenn ein Kind im Alter von fünf Jahren während mindestens 3 Monaten wiederholt unwillkürlich einnässt. Für manche Fachleute ist ausserdem entscheidend, dass das Einnässen mindestens zweimal pro Monat vorkommt. Für andere ist jedoch ausschlaggebend, wie stark Kind und Eltern unter der Situation leiden. Auch hier müssen durch eine genaue körperliche Untersuchung medizinische Ursachen ausgeschlossen werden.

Nässt das Kind ausschliesslich nachts ein, warten Kinderärzte oft länger zu mit einer Behandlung. Im Alter von 7 Jahren kommt dies noch bei rund 10 % der Kinder regelmässig vor. Vielfach berichten die Eltern von betroffenen Kindern, sie seien in dem Alter nachts auch noch nicht trocken gewesen - der Schluss liegt in solchen Fällen also nahe, dass das Bettnässen erblich bedingt ist.

Konnten in der Untersuchung körperliche Ursachen ausgeschlossen werden, geht es in einem nächsten Schritt darum, das Problem klar einzugrenzen. Dazu sind genaue Aufzeichnungen wichtig: Wie viel trinkt das Kind? Wie oft geht es auf die Toilette? Wie oft nässt oder kotet es sich ein? Gibt es gewisse Auffälligkeiten oder besondere Vorkommnisse? Diese Angaben dienen dazu, herauszufinden, welche Störung vorliegen könnte und wie dem Kind am besten geholfen wird.

Einkoten mit Verstopfung

Auch Kinder, die bereits trocken und sauber sind, können wieder Probleme mit der Darmkontrolle bekommen. Am Anfang steht hier in den allermeisten Fällen eine hartnäckige Verstopfung. Bei der Ausscheidung des harten und trockenen Stuhls empfindet das Kind grosse Schmerzen, die durch allfällige feine Risse im After noch verstärkt werden können.

Um diese Schmerzen zu verhindern, zögert das Kind den nächsten Toilettengang so lange als möglich hinaus, was die Verstopfung natürlich verschlimmert. Die grossen Kotmengen, die im Darm gestaut sind, führen ausserdem dazu, dass die Darmwand sich ausdehnt und erschlafft. Dadurch nimmt das Kind die Signale des vollen Darms nicht mehr wahr - und es spürt auch nicht, wenn weicher Stuhl an den gestauten Kotmassen vorbei in die Unterhosen fliesst. Vom eingedickten Kot werden ebenfalls immer wieder kleine Mengen ausgeschieden, ohne dass das Kind dies wahrnimmt.

Ein betroffenes Kind leidet sowohl körperlich als auch psychisch. Es ist appetit- und kraftlos und klagt über Beschwerden wie Bauchweh, Blähungen und Übelkeit. Gefühle von Scham und Minderwertigkeit machen ihm zu schaffen, aus Angst vor Spott zieht es sich von Gleichaltrigen zurück. Vielleicht versteckt es die schmutzige Unterwäsche vor seinen Eltern, um nicht ausgeschimpft oder bestraft zu werden.

Für die mitbetroffenen Eltern ist die Situation ebenfalls belastend. Dennoch ist es enorm wichtig, mit Geduld und Verständnis zu reagieren. Das Kind macht sich nicht absichtlich in die Hose und es braucht unbedingt Hilfe, damit der Teufelskreis von Verstopfung und Zurückhalten des Stuhls durchbrochen werden kann.

Was hilft, wenn das Kind den Stuhl zurückhält?

Hat Ihr Kind erst einmal verinnerlicht, dass Stuhlgang eine äusserst schmerzhafte Angelegenheit ist, muss es erst wieder lernen, entspannt auf die Toilette zu gehen.

Auf der einen Seite gilt es, die Ursachen für die Verstopfung zu beseitigen. Zuerst einmal muss der überfüllte Darm entleert werden, was in der Regel mithilfe von Polyethylenglykol (Macrogol) geschieht. Damit es nicht gleich wieder zur Verstopfung kommt, ist eine gesunde, ballaststoffreiche Ernährung mit Vollkornprodukten, Obst und Gemüse wichtig. Ausserdem sollte Ihr Kind regelmässig und ausreichend trinken, im Alter von 4 bis 7 Jahren also täglich mindestens 950 ml Wasser oder ungesüssten Tee. Meistens wird auch die Behandlung mit abführenden Medikamenten weitergeführt.

Mit einer verbesserten Verdauung alleine ist das Problem noch nicht gelöst. Ihr Kind muss sich auch wieder daran gewöhnen, regelmässig die Toilette aufzusuchen und den Stuhlgang nicht mehr zu vermeiden. Dazu hilft es in einem ersten Schritt, genau aufzuzeichnen, wann Ihr Kind isst, was es isst, wann es zur Toilette geht und wann es zur Ausscheidung kommt - ob wie gewünscht auf der Toilette oder bei einem unerwünschten Zwischenfall.

Damit Ihr Kind wieder lernt, die Signale des Darms wahrzunehmen und entsprechend zu reagieren, schicken Sie es nach jeder Hauptmahlzeit auf die Toilette. Dort soll es 5 bis 10 Minuten sitzen - und zwar bequem, entspannt und ungestört. Mit einem Hocker oder einem Toilettensitz sorgen Sie dafür, dass es Fusskontakt hat und sich nicht verkrampft festhalten muss. Die Toilettenzeit sollte möglichst angenehm gestaltet werden, z. B. mit Bilder- oder Hörbüchern, einem Zeichenblock oder einer zusätzlichen Zeit für Games. Sowohl "erfolgreiche" Toilettengänge wie auch Zwischenfälle mit Einkoten werden weiterhin in einem Kalender notiert. Es gibt auch Apps, die dem Kind ermöglichen, seine Aufzeichnungen selber zu machen. Mit diesem Toilettentraining lernt es allmählich, das grosse Geschäft nicht mehr zu fürchten und zurückzuhalten. Und mit der Zeit nimmt es die Signale des Darms auch wieder wahr.

Manche Eltern arbeiten in dieser Phase mit Belohnungen, um ihr Kind zum Toilettengang zu motivieren. Falls Sie dies tun, belohnen Sie Ihr Kind nicht nur dann, wenn es sein Geschäft auf dem WC verrichtet hat, sondern auch dann, wenn es sich bereitwillig an die vereinbarten Zeiten gehalten hat. Belohnungen können jedoch kontraproduktiv sein, da das erwünschte Verhalten nur gezeigt wird, wenn etwas Schönes in Aussicht steht. Verzichten Sie unbedingt auf Strafen, denn dadurch verschlimmert sich das Problem meist. 

Einkoten ohne Verstopfung

Weitaus seltener kommt es vor, dass dem Einkoten keine Verstopfung zugrunde liegt. Gewöhnlich zeigt das Kind keinerlei Probleme mit der Darmentleerung, während oder nach bestimmten Situationen kotet es sich jedoch ein. Oft lässt sich keine eindeutige Ursache für diese Störung finden, in manchen Fällen stehen jedoch psychische Faktoren ganz klar im Vordergrund.

Bei der sogenannten manipulativen Enkopresis macht sich das Kind aus Wut, Verzweiflung oder Protest in die Hose. Vermutlich fällt es auch bei anderen Gelegenheiten durch provozierendes oder oppositionelles Verhalten auf. Vielleicht hat auch schon die Kindergärtnerin beim Elterngespräch Probleme im Sozialverhalten angesprochen. Eine stressinduzierte Enkopresis tritt bei grosser Angst oder psychischer Belastung auf. Der Stuhl hat dann meist eine breiartige oder flüssige Konsistenz, ähnlich wie bei Durchfall. 

Das Einkoten ohne Verstopfung wird ebenfalls mit dem oben beschriebenen Toilettentraining behandelt, allerdings wird auf die Gabe von abführenden Medikamenten verzichtet. Bei der manipulativen und der stressinduzierten Enkopresis ist zusätzlich eine therapeutische Begleitung angezeigt.

Toilettenverweigerung: Fürs "Gaggi" immer eine Windel

Mit dem Gang auf die Toilette klappt es bei Ihrem Kind schon ganz wunderbar - sofern kein grosses Geschäft ansteht. Dieses verrichtet es nämlich ausschlieslich in die Windel, obschon es die Darmkontrolle bestens beherrscht.

Oftmals handelt es sich um eine vorübergehende Phase, die schnell wieder vorbei ist, wenn das Kind etwas vertrauter geworden ist mit der Toilette. Vielleicht hat es einfach noch etwas zu viel Respekt vor dem riesigen WC mit seiner lauten Spülung und möchte zuerst auf dem "Häfeli" die nötige Sicherheit gewinnen. Oder es vermisst die Zuneigung, die es beim Wickeln bekommen hat. Erlebt es, dass Schmusen, Kuscheln und Kitzelattacken auch ohne Windel möglich sind, legt sich das Problem schnell wieder. Fachleute empfehlen ausserdem, dem Kind während dieser Phase den ganzen Tag eine Windel anzuziehen, bis es bereit ist, darauf zu verzichten. Wichtiger, als dem Kind das unerwünschte Verhalten abzugewöhnen, ist es, die Beziehung zu ihm zu stärken und den Fokus auf gemeinsame positive Erlebnisse zu richten.

Weigert sich ein Kind jedoch während mehr als einem Monat standhaft, das grosse Geschäft auf der Toilette zu erledigen, spricht man von einer Toilettenverweigerung. Es gibt diverse Risikofaktoren, welche die Entwicklung eines Toilettenverweigerungssyndroms begünstigen:

• Das Kind hat gelernt, das Geschäft bewusst in der Windel zu verrichten, weil der richtige Zeitpunkt fürs Sauberwerden verpasst wurde.

• Das Kind zeigt auch in anderen Bereichen ein verweigerndes oder oppositionelles Verhalten und hat Mühe damit, Regeln zu akzeptieren.

• Lebensereignisse wie beispielsweise ein Umzug, die Geburt eines Geschwisters, Spannungen in der Familie etc. belasten das Kind.

Toilettenverweigerung und Verstopfung sind eng miteinander verknüpft. So hält vielleicht ein Kind den Stuhl so lange zurück, bis es eine Windel bekommt, was die Entstehung einer Verstopfung begünstigt. Oder es zieht die Windel für den Stuhlgang vor, weil es die Schmerzen fürchtet, die der harte Kot verursacht. Bei der Behandlung der Toilettenverweigerung ist daher ein ähnliches Vorgehen wie beim Einkoten mit Verstopfung angezeigt.

Zeigt Ihr Kind jedoch auch in anderen Alltagssituationen ein verweigerndes Verhalten oder hat es etwas Belastendes erlebt, brauchen Sie möglicherweise die Unterstützung einer Erziehungsberatung, um wieder einen gemeinsamen Weg zu finden. Diese kann auch dann nötig sein, wenn das Kind sich daran gewöhnt hat, das grosse Geschäft in die Windel zu machen. Oft erleben Kind und Eltern die Situation als derart festgefahren, dass es Inputs von aussen braucht, um das erlernte Verhalten zu verändern.

Einnässen tagsüber

Nässt Ihr Kind tagsüber ein, sollte es unbedingt kinderärztlich untersucht werden, denn als Ursache könnte ein Harnwegsinfekt infrage kommen. Lässt sich in der Untersuchung jedoch kein medizinischer Auslöser finden, handelt es sich um ein sogenanntes "funktionelles Einnässen", also eine Störung der Blasenfunktion. Die drei häufigsten Formen sind:

• Dranginkontinenz: Diese Form tritt bei Mädchen häufiger auf als bei Jungen und ist vermutlich genetisch bedingt. Die Blase beginnt schon bei kleinen Urinmengen, sich zusammenzuziehen, was als Harndrang wahrgenommen wird. Dieser wird vom Gehirn nicht genügend unterdrückt, folglich muss das Kind sofort zur Toilette rennen - und dies sehr oft. Ist ein Toilettengang nicht möglich, kneift das Kind die Beine zusammen, hüpft hin und her oder setzt sich auf die Ferse. Diese Haltemanöver können jedoch das Einnässen nicht verhindern. Meist handelt es sich um kleine Urinmengen, die mehrmals am Tag abgegeben werden, die Unterhose ist jeweils nur feucht. Behandelt wird die Dranginkontinenz mit einem Wahrnehmungstraining. Sobald das Kind den Harndrang wahrnimmt, muss es auf die Toilette gehen. In einem Plan trägt es ein, ob die Unterhose feucht oder trocken war. Dabei ist es natürlich wichtig, dass es jederzeit aufs WC gehen kann, wenn es muss, auch in der Kita, im Kindergarten oder in der Schule. Bei manchen Kindern reicht dieses Training bereits aus, andere benötigen zusätzlich medikamentöse Unterstützung.

• Harninkontinenz bei Miktionsaufschub: Das Kind schiebt den Toilettengang so lange als möglich auf. Dazu setzt es die gleichen Haltemanöver ein wie ein Kind mit Dranginkontinenz. Allerdings geht es täglich weniger als fünfmal aufs WC. Betroffene Kinder halten oft auch den Stuhl zurück, sodass es neben dem Einnässen auch zum Einkoten kommt. In manchen Fällen handelt es sich um eine erlernte Gewohnheit, oft zeigen betroffene Kinder aber auch in verschiedenen Alltagssituationen ein oppositionelles Verhalten. Behandelt wird die Harninkontinenz bei Miktionsaufschub, indem das Kind mindestens siebenmal am Tag zur Toilette geht. Kleinere Kinder müssen von Erwachsenen daran erinnert werden, was am einfachsten geht, wenn Sie sich einen Timer stellen. Grössere Kinder können sich den Timer am Handy selber stellen. Tut sich Ihr Kind insgesamt schwer damit, sich an Regeln und Abmachungen zu halten, verweigert es aber vielleicht auch in diesem Bereich die Mitarbeit. Ist dies der Fall, ist eine zusätzliche Begleitung durch eine Kinderpsychologin oder eine Erziehungsberatung sehr wichtig.

• Störung der Blasenentleerung: Dabei handelt es sich um ein erlerntes Verhalten, das als Folge der Dranginkontinenz oder des Miktionsaufschubs auftreten kann. Der Schliessmuskel der Blase entspannt sich beim Wasserlassen nicht, sondern zieht sich zusammen. Das Kind muss daher pressen, um gegen den Widerstand anzukommen. Der Harnfluss wird immer wieder unterbrochen, wenn sich der Schliessmuskel erneut anspannt. Oft bleibt Resturin in der Blase zurück, was zu vermehrten Harnwegsinfekten führen kann. Auch bei dieser Störung wird das Kind dazu angehalten, mindestens siebenmal täglich auf die Toilette zu gehen und möglichst entspannt Wasser zu lassen. Ergänzend lernt es in einem Biofeedback-Training, den Beckenboden und den Schliessmuskel gezielt zu entspannen, um die Blasenentleerung zu erleichtern.

Daneben gibt es noch weitere Formen des Einnässens tagsüber. Bei der Lachinkontinenz nässt sich das Kind unwillkürlich ein, wenn es lachen muss. Betroffen sind insbesondere Mädchen vor der Pubertät. Zwar wächst sich das Problem meist aus, betroffene Kinder leiden aber dennoch darunter. Mit einem gezielten Beckenbodentraining kann die Muskulatur gestärkt werden, damit die Blase auch bei heftigen Lachanfällen dichthält. Das Training hilft auch, wenn die Blase bei Husten, Niesen oder anderen Belastungen nicht dichthält. Von Konfliktnässen spricht man, wenn sich das Kind infolge eines Konflikts oder einer anderen überfordernden Situation unwillkürlich einnässt. In einem solchen Moment Ruhe zu bewahren, kann für Eltern sehr schwierig sein. Dies natürlich ganz besonders, wenn sie selbst in den Streit involviert waren. Das eigentliche Problem ist jedoch nicht das Einnässen, sondern der Grund, der dazu führt. Bei der Behandlung steht daher die Frage im Vordergrund, warum das Kind im Konftliktfall so reagiert und wie es lernen kann, die Situation auf eine andere Art zu meistern.

Einnässen nachts

Beim nächtlichen Einnässen unterscheidet man einerseits, ob das Kind noch nie ganz trocken war (primäre Enuresis nocturna) oder ob es bereits länger als sechs Monate trocken war und nun wieder einnässt (sekundäre Enuresis nocturna). Weiter wird zudem unterschieden, ob es nur nachts einnässt oder ob dies auch tagsüber vorkommt.

Bei Kindern, die ausschliesslich nachts einnässen und die noch nie über längere Zeit trocken waren, sind mit grosser Wahrscheinlichkeit genetische Ursachen für das Einnässen verantwortlich. Nässt ein Kind jedoch das Bett, nachdem es während mehr als sechs Monaten trocken war, sind oft belastende Ereignisse der Auslöser. Ein Zusammenhang mit Verhaltensauffälligkeiten zeigt sich vor allem bei Kindern, die tagsüber den Toilettengang aufschieben und die an sekundärem nächtlichem Einnässen leiden. Dass das Bett morgens immer wieder nass ist, erleben jedoch alle Kinder als belastend - ob dies nun genetisch oder psychisch bedingt ist.

Natürlich wünschen auch Sie als Eltern sich, das Bett möge endlich mal trocken bleiben. Das Trinken zu verbieten oder nächtliches Wecken, um das Kind im Halbschlaf auf die Toilette zu setzen, hilft jedoch nicht, das Problem zu lösen. Bewährt hat sich hingegen, das Kind während vier Wochen in einem Kalender aufzeichnen zu lassen, ob die Nacht trocken oder nass war. Bei einigen Kindern reicht diese Massnahme schon aus, anderen hilft die Behandlung mit einem Klingelgerät, das bei Feuchtigkeit Alarm schlägt. In manchen Fällen verschreibt die Kinderärztin oder der Kinderarzt auch ein Medikament, welches dafür sorgt, dass nachts weniger Urin gebildet wird.